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背甲皮瓣移植联合带指神经血管蒂岛状皮瓣移位再造拇指

浏览次数: 日期:2011年8月30日 17:07
  关键词: 外科皮瓣;组织移植;拇指;显微外科技术

  【摘要】 目的 探索拇指再造的新术式。方法 采用吻合血管的?背甲皮瓣移植联合带指神经血管蒂的岛状皮瓣移位,急诊延迟再造拇指。 根据拇指残端情况,可选用中指尺侧或环指桡侧的岛状皮瓣。结果 再造拇指3例全部成活,外形与功能恢复均良好。结论 为急诊延迟再造拇指提供一种新方法,适用于拇指皮肤脱套伤及Ⅱ、Ⅲ度截指。

  拇指皮肤脱套伤或Ⅱ、Ⅲ度缺损以?甲瓣移植效果较好,但也还存在一些缺点,如再造拇指无关节,拇背创面处理不当会造成经久不愈或经常发生溃破,?趾的植皮不耐磨,有时有碍走路等[1,2]。 1998年12月至今,我们采用?背甲皮瓣移植联合带指神经血管蒂岛状皮瓣移位,急诊延迟再造拇指3例,效果满意。

  资料与方法

  一、一般资料

  本组共3例,男2例,女1例;年龄为29、40和25岁。 均因机器挤轧、绞断伤致拇指皮肤缺损。 例1为右拇经指间关节完全断离,末节挫灭;系Ⅱ度截指伴拇指近节掌侧皮肤缺损2 cm × 1.5 cm。 例2为右拇指间关节以远软组织缺损,末节指骨存在。 入院后即作清创术,局部应用抗生素,5天后伤口清洁,作拇指重建手术。 例3是左拇经掌指关节完全断离,为Ⅳ度离断伤,断拇远端毁损。 断拇近端第一掌骨背皮肤缺损 3 cm × 4 cm,中指中节以远皮肤挫伤。 入院后立即清创,局部应用抗生素,3天后创面清洁作拇指重建术。

  二、手术方法

  1. 麻醉:3例患侧上肢均采用臂丛神经阻滞麻醉,下肢用硬膜外麻醉。

  2. 手术步骤:3例分别叙述于下。

  例1:(1)拇指再次清创后,找到拇背静脉1根,外径为1 mm的拇指动脉1根。 (2)切取中指尺侧带指动脉神经蒂岛状皮瓣3 cm × 4 cm备用。 皮瓣移位后创面用带真皮下血管网的皮片植皮。 (3)切取一块体积为3 cm × 1 cm × 1 cm的髂骨,缝合髂部伤口。 (4)切取带第一跖骨背动脉,?背静脉各1根的?背甲皮瓣,面积为5 cm × 3 cm,但保留?趾趾腹。 ?背创面用中厚皮片植皮。 (5)将髂骨嵌入拇指指骨后,用1根克氏针作贯穿固定。 (6)将部分?背甲皮瓣与中指尺侧带指神经血管蒂的岛状皮瓣瓦合包绕髂骨。 第一跖骨背动脉和桡侧拇指指动脉对端吻合,?背静脉与拇背静脉对端吻合,重建血循环。 在移植时如果?趾趾甲过大,可作适当修整。

  例2: (1)在伤拇找到拇主要动脉1根,拇背静脉1根,外径1.8 mm。 (2)切取中指尺侧带指神经血管蒂岛状皮瓣4 cm × 3 cm,移位后创面用带真皮下血管网皮片植皮。 (3)切取?背甲皮瓣时,因第一跖背动脉过细,故改用同侧第一跖底动脉及1根足背静脉,?背甲皮瓣面积为4 cm × 3 cm,创面用中厚皮片植皮。 (4)将上述两块皮瓣瓦合包绕拇指末节指骨,第一跖底动脉与拇主要动脉对端吻合,足背静脉分支与拇背静脉对端吻合,重建血循环。

  例3:(1)探查受区,发现拇指动脉及神经已被撕脱,不能利用。 在鼻烟窝处显露、分离桡动脉及头静脉。 (2)切取面积为4 cm × 6 cm的左环指桡侧带指神经血管蒂岛状皮瓣(中指皮肤明显挫伤)备用。 皮瓣移位后创面用真皮下血管网皮片移植。 (3)切取一块 1 cm × 1 cm × 7 cm的髂骨,缝合伤口。 (4)将髂骨嵌入第一掌骨1.5 cm处, 用克氏针贯穿固定。 (5)切取带第一跖骨背动脉(第Ⅰ型)及大隐静脉的同侧?背甲皮瓣4 cm × 7 cm,保留?趾趾腹。 ?背及第一跖骨背创面用中厚皮植皮。 (6)将环指带神经血管蒂岛状皮瓣与?背甲皮瓣瓦合包绕髂骨。 将外径为1.2 mm第一跖骨背动脉与桡动脉、大隐静脉与头静脉,均在鼻烟窝处作对端吻合。 重建血循环后再建拇指色泽红润。

  结果

  3例再造拇指均顺利成活。 趾背植皮处除例3 ?趾背创面有2 cm × 2.5 cm皮片坏死外,其余植皮皮片均成活,创面愈合良好。 骨愈合后重建拇指即开始作功能锻炼。 再造拇指外形好,对指功能恢复,指腹刺痛觉存在,两点辨别觉在8 ~ 14 mm范围内。

  讨论

  一、本术式的优点

  1. 可减轻供足的损伤:由于不切取?趾趾腹,不缩短?趾及趾神经,足趾数未减少,故术后?趾外形好,?趾感觉良好。 受区血管条件较好时,不须切取足背动脉。 可选用趾动脉、跖底动脉或第一跖骨背动脉作吻合,以减少损伤。 本术式有利于保护足及?趾的外形与功能,患者易于接受。

  2. 再造拇指的血供好:两块皮瓣均带血管,有利于植骨的愈合,使骨质不易被吸收。

  3. 再造指感觉恢复好:带血管神经的岛状皮瓣移位后,就有感觉但为“健指感觉”。 一般来说,指岛状皮瓣移位后,在6 ~ 12个月内, 受区的“健指感觉”就能转换为“患指感觉”。 如果加强功能锻炼, 可缩短感觉转换的过程,不但能恢复一般痛觉,冷热感觉等还可以恢复实体感觉[3]。 成红兵等[4]报告,环指桡侧岛状皮瓣两点辨别觉可恢复至8 ~ 14 mm。 中指尺侧岛状皮瓣为6 ~ 10 mm。 本组3例的两点辨别觉在术后4个月即已恢复。

  4. 外形及功能恢复好:因带有趾甲,故再造指的外形美观。 由于有指甲,增强了对指、对掌的稳定性。

  二、供区创面的修复

  1. 指部创面的修复:切取指神经血管蒂岛状皮瓣时,常选用中指尺侧及环指桡侧等非重要感觉区。 如果切取面积较大,创面超过近节指间关节及腹侧正中线时,用断层皮片植皮易发生挛缩。 我们采用带真皮下血管网皮片,皮片较厚带血管网,易成活,且瘢痕形成少,术后不易造成挛缩。 本组例3,切取4 cm × 6 cm大的皮瓣,术后创面覆盖满意。 随访4个月未见皮片挛缩。

  2. ?趾背侧创面的修复:在取?背甲皮瓣时,只要仔细地切取甲床,保留骨膜,多数植皮可以成活。 本组只有例3,有部分皮片坏死。 有关少数跖背创面皮片失活、趾骨外露的问题,临床上尚未能满意解决。 本组例3即属此类问题,故需再次植皮。

  三、适应证

  本术式的主要适应证为拇指皮肤脱套伤,拇指Ⅱ、Ⅲ度截指而不愿作第二趾移植者。 拇指Ⅳ度截指也可以采用本法,但功能不如游离第二趾移植好,但术后仍可以对指,外形较好。 本组例3即属此类。

  拇指Ⅱ、Ⅲ度截指采用趾、指动脉吻合的足趾或?趾末节移植的效果也很好。 该法虽然失去部分足趾但影响不大值得推广。 我们认为,适应证是相对的,不是绝对的。 根据拇指缺损的情况,我们可以从实际出发,认真选择最佳手术方案。

  四、手术时机的选择

  3例患者采取急诊延迟一期重建拇指,目的在于防治感染,保证手术的成功。 方法是入院后即作清创,全身及局部使用抗生素。 待伤口清洁、全身情况稳定后即作重建手术。 延迟时间以2天最佳,但不宜超过7天。

  本课题为上海市医学领先学科基金资助项目(编号 982002)

  参考文献

  [1] 顾玉东. 手的修复与再造. 第1版. 上海:上海医科大学出版社,1995.70-117.

  [2] 程国良, 潘达德. 手指再植与再造. 第1版. 北京:北京人民出版社,1997.227-396.

  [3] 杨志明, 任林森, 温玉明, 等. 带血管蒂组织瓣移位术. 第1版. 重庆:四川出版社,1988.116-118.

  [4] 成红兵, 潘丞中, 侍德, 等. 手指部岛状皮瓣在拇指创面的应用. 手外科杂志,1992,8(2):78-80.

所属类别: 断指再植

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