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10指离断再植

浏览次数: 日期:2011年8月30日 17:09
  1963年陈中伟等在国际上首先报告断肢再植及1965年Komatsn、Tamai相继获得断指再植成功以来,世界很多地区都已成功地开展了断肢(指)再植的工作,断肢(指)再植术已经历了35年不断发展与提高的历程。 虽然断肢(指)再植已取得了巨大的进展,但10指离断由于其特殊性,全植全活的成功报道仍十分少见。 10指离断再植不同于一般断指再植,其损伤部位多、创伤重、离断指体缺血时间长、手术规模大、参加手术人员多、手术时间长、常耗费大量的精力和体力;若不予再植或处理不妥,可导致严重的残疾。 故对10指离断再植要力争全植全活,最大限度地恢复双手的外形与功能,已成为临床医生们的共识。

  一、10指离断再植现状

  10指离断全部再植,最早由台湾长庚纪念医院整形外科魏福全等于1984年9月报道(1982年1月30日手术),但该例仅成活7指。 左手拇、环指和右手小指术后不久即出现血循环危象,由于术中麻醉时间过长未行探查而坏死。 10指离断再植全部成活的病例,在国际上由第四军医大学第一附属医院于1986年1月首先报道,至今国际上已有17例10指离断全植全活的成功报道。 其中,我国13例(包括台湾),韩国4例。 17例10指离断者男性14例,女性3例;年龄为17 ~ 45岁。 致伤原因均为切纸机切断。 从10指同时离断的致伤机制分析,也只有切纸机一类的致伤因素才能导致10指的同时离断伤。 10指全部再植的手术时间由6小时45分至36小时不等,这与技术熟练程度、医院设备条件及投入的技术力量有关。 手术6小时45分钟获10指全部再植成功的单位为笔者原所在单位解放军第一五三中心医院全军显微外科中心完成的,平均每指再植时间不足1小时,且恢复了良好的功能,这反映了一个单位的整体显微外科技术水平,其再植技术已达到很高的水准。 而手术36小时将10指离断全部再植成活的病例,系由台湾嘉义市仁义医院吴国君医生一人主刀完成,更显示出其超人的毅力和难能可贵的拼搏精神,创造了世界外科手术的新纪录。 17例10指离断再植全成活的病例,术后大多实施了良好的康复计划,随访时间为1 ~ 5年。 功能评价: 手的外形满意,手的抓握力、手指捏持力、指尖至掌心距离及手指活动度、两点辨别觉等均有良好的恢复,全部病例均重返工作岗位。 大多数病例在术后4 ~ 9个月又实施了二期功能重建手术,如手指旋转畸形矫正术、手指屈肌腱松解术等。

  二、再植手术要点

  10指离断再植基本技术亦同一般断指再植术。 但10指离断再植,由于损伤部位多,涉及到双手10指、创伤重、手术时间长、参加手术人员多,故再植手术又有其一定的特殊性。 必须掌握好再植要点,才能保证全植全活和良好的功能恢复。

  (一)离断手指的处理

  离断手指采用冷藏措施处理,尽可能变热缺血为冷缺血,这无疑有利于再植指的成活及功能恢复。 10指离断伤断面均较整齐,污染不重,在炎热夏季时争取采用冷藏措施保存离断的手指。 若无条件时,亦可采用清洁的布料包裹速送入医院。 两手离断手指近断端可采用全手敷料加压包扎的方法,均可达到良好的止血目的。

  (二)冷、热缺血的时限

  10指离断再植的热缺血时限,目前无一个明确的界定值。 毫无疑问,时限越短越有利于再植手指的成活及功能的恢复。 临床通常掌握如下:夏季手指离断后6 ~ 8小时,冬季10 ~ 12小时为宜。 但Chiu、Chen和Choi曾报道热缺血33小时和42小时再植成功的病例。 另外,相同时间的冷缺血、热缺血对组织的影响及预后显然是有质的不同。 断指在冷缺血情况下存活时间相对要长。 有学者证明冷缺血94小时(Wei, 1988)和39小时(May, 1986)再植成活是可能的。 陈中伟等的动物试验证实:犬肢体用4℃冷肝素化盐水灌注108小时后再植依然成活。 故断指的冷缺血极限目前仍无一个明确的界定值。 总之,对离断手指的处理一是尽量缩短再植时限,二是尽量使热缺血变为冷缺血。

  (三)手术人员的组织

  双手10指完全离断再植是一项极为艰苦和耗时的手术,为了缩短手术时间,保存手术人员的精力和体力; 手术人员的精心组织、多组人员的参与配合、技术力量的统筹搭配等,对手术的成功实施至关重要。 这一点,国内、外学者均给予了高度的重视。 台湾魏福全等最先报道的10指离断成活7指的手术中,也是由6名外科医生组成手术组轮流进行再植,经过26小时才将10指再植完毕。 Back等报道的10指离断再植手术,手术历时31小时。 1987年3月 ~ 1992年4月,韩国大学Guro医院Kim等开展的3例10指和5例9指再植手术中,历时19小时至31小时不等,均是由8名医生组成4个手术小组轮流进行手术的。 裴国献等相继开展的3例10指离断再植手术中,亦是由8名医生组成4个手术小组,同时对两上肢远、近端进行清创,清创完毕后分别交与两个近端组同时实施再植的,术中酌情轮换手术人员。 这样,每个手术人员可始终尽可能保持在最佳精力和体力状态下进行操作,以缩短手术时间和保证手术质量。 3例手术时间分别为9小时15分钟、6小时45分钟和7小时15分钟。

  (四)麻醉方法及止血带的使用

  10指完全离断的意外创伤,可导致伤者焦虑不安,由于手术时间长同时给麻醉管理带来了一定的困难。 韩国及台湾的10指离断再植病例均采用全身麻醉方法。 Back等认为,10指离断再植采用全身麻醉优于局部麻醉,可保障术中精心监测长时间手术病人的安全和避免意外。 国内大多数病例在双侧臂丛麻醉下进行再植术,只要麻醉方法及用药正确,同样可取得良好的麻醉效果。 采用双侧臂丛麻醉时宜采用一侧麻醉20分钟后再对另一侧进行麻醉的相继间隔麻醉法,术中追加用药亦同样采用间隔交替的方法,这样可避免同时给药出现麻醉过量的危险。

  为了缩短手术时间,保持术野清晰,气压止血带的使用是必备的,两侧的止血带要交替使用。 为尽可能节省手术时间,笔者将止血带的使用与再植的程序及修复的组织有机地结合起来,即从结构到结构的再植方法。 具体做法是:第1个止血带时间对5个手指近端创面清创,寻找并标记血管、神经、缩短骨骼并肌腱穿线;在止血带放松间隙固定5个手指指骨及修复所有伸、屈肌腱。 此时,断面的少量出血对操作影响不大。 使用第2个止血带时,力争吻合所有指背静脉并缝合指背皮肤。 在第3个止血带时间内,吻合所有的指动脉和指神经,并缝合手指掌侧皮肤。 当然,这一再植方法只有在再植技术十分娴熟的基础上才能采用。 否则,不但达不到缩短再植时间的目的,反而增加了手术的难度及不利。

  (五)离断手指再植的顺序

  May等强调了在多指再植中恢复抓握和捏持功能的重要性,他主张先再植拇指,后依次再植中指、环指、示指和小指。 这一再植顺序主要是基于先保证主要功能的再植指成活与功能恢复。 Wei等和Lu等则主张从手的桡侧依次向尺侧顺序进行再植,具有操作方便的优点。 随着再植技术的日趋成熟及再植手术时间的缩短,要求力争全植全活的观点已成为大家的共识。 故再植顺序应从桡侧向尺侧依次力争全部再植为佳。 具体操作时,Tamai推荐的方法为1个手指再植完成后,再将下1个手指从冷藏箱内取出再植,即从手指到手指的再植方法。 这种方法已为临床所通用,它具有缩短再植指热缺血时间的优点。 但若再植技术十分娴熟,笔者认为亦宜采用多个手指乃至5个手指、同类组织同步修复的方法,即从结构到结构的再植方法,它具有操作简便、缩短术时的优点。 笔者所报道的第2例及第3例10指离断再植的手术时间,分别为6小时45分钟及7小时15分钟,全部再植指均获得成活,采用的就是这种从结构到结构的再植方法。

  (六)再植指组织修复的顺序

  再植手指组织修复的顺序,目前已形成固定的常规术式,即首先固定指骨、修复伸屈肌腱、吻合指背静脉、缝合指背皮肤、吻合两侧指动脉、修复两侧指神经、缝合手指掌侧皮肤。 田万成近来报道了“逆行法断指再植”这一从指掌侧到指背侧的再植方法,即先缝合指掌侧皮肤、吻合掌侧静脉、修复指屈肌腱、吻接指动脉及指神经、固定指骨、修复指伸肌腱、缝合指背侧皮肤。 这一方法具有暴露充分、视野开阔、操作方便、节省术时等优点,特别适用于拇指和多指的再植。 但在操作时特别在固定指骨时宜十分小心,以防止撕脱已修复的指血管和指神经。

  (七)术后的处理与功能康复

  10指离断再植术后由于损伤部位多、吻合血管数量多,更易于发生血循环危象,故术后更应严密加强对再植指血循环的监测。 血循环危象的发生常难以避免,但关键在于及时的发现和及早、正确的处理。

  断指再植的最终目的是获得最大的功能恢复,而不仅是断指的成活。 故再植指成活后感觉与运动功能的康复是至关重要的,这一点已逐渐引起临床医生的重视。 双手10指离断再植成活后,其功能的康复显得尤为重要。 否则,由于系全手指离断伤,更容易引起再植双手的功能障碍。 另外,对于经过系统康复治疗而功能效果不佳,原有神经、肌腱未修复或缺损时,则应适时进行二期功能重建手术,如神经松解或移植、屈肌腱粘连松解、关节囊松解、侧副韧带切除(掌指关节)、关节成形及关节融合术等。

  (八)术后的功能评价

  断指再植特别是多指离断再植后的功能评价应有一个统一的标准和一个量化、可操作性强的评价指标。 断指再植术后的功能评价指标,大多采用二点辨别觉来评价感觉功能的恢复情况,以手的握力、手指捏持力、手指总的活动度及指尖至手掌距离来评价运动功能的恢复情况,并以此来判断每例再植病人手部综合功能的恢复效果。 根据报道的10例离断再植功能评价分析,二点辨别觉差别较大,从3 ~ 22 mm不等,平均为7.5 mm。 手的抓握力为21 ~ 24 kg,手指捏持力为2.2 ~ 6.5 kg,指尖至手掌纹距离为0 ~ 7 cm不等,拇指总的活动度为65° ~ 75°,其他手指为115° ~ 160°。

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